비급여 진료비 세부내역서 양식입니다.
성형과 치아 비급여 치료비가 발생하여 해당 치료비 청구시
치료 병(의)원에서 비급여 진료비 세부내역 양식이 없는 경우
해당 양식에 맞춰서 치료비를 청구해 주시기 바랍니다.